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Os 24 meses depois da sua declaração
A doença declarada na entrada do plano suspende, por até 24 meses, cirurgia e procedimento de alta complexidade ligados a ela, e nada além disso.
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A ficha preenchida antes da primeira consulta
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Uma professora de 41 anos assinou um plano de saúde individual num sábado de manhã, na mesa da cozinha, com o corretor apoiando o tablet no açucareiro. Mensalidade de R$ 612, cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, carência padrão.
O formulário mais importante daquele dia tinha uma página só. Chamava-se Declaração de Saúde, e pedia que ela marcasse sim ou não para uma lista de doenças e cirurgias anteriores, entre elas hipertensão, diabetes, hérnia de disco e cálculo renal.
Ela tinha hipertensão diagnosticada havia seis anos, controlada com um comprimido por dia. O corretor sugeriu, sem levantar a voz, que marcar não deixaria a aprovação mais rápida e a mensalidade igual, porque ninguém confere aquilo direito.
Ela marcou sim mesmo assim, e recebeu junto com o contrato um termo aditivo de duas páginas com um nome que nunca tinha visto: Cobertura Parcial Temporária. O prazo escrito ali era 24 meses, contados da assinatura.
No décimo mês uma crise hipertensiva levou ela ao pronto-socorro. Foi atendida, medicada, internada por 36 horas em leito comum e recebeu alta sem pagar nada além do que já pagava por mês. A operadora cobriu tudo.
No décimo quinto mês um cardiologista pediu um cateterismo com possível colocação de stent. Aí a autorização voltou negada, com uma frase técnica citando procedimento de alta complexidade relacionado a doença preexistente declarada, e uma data: liberação a partir do vigésimo quinto mês.
As duas respostas saíram do mesmo contrato e do mesmo termo aditivo, e nenhuma delas foi arbitrária. A Cobertura Parcial Temporária tem uma lista fechada do que pode ser suspenso, e uma lista muito maior do que continua coberto desde o primeiro dia.
A colega dela, que marcou não para a mesma hipertensão, teve resultado pior. Ao pedir a mesma autorização, viu a operadora abrir processo administrativo alegando omissão, com o contrato dela em análise e a possibilidade de perder o plano no fim.
A leitura de hoje começa dentro do termo aditivo, no parágrafo que separa o que a Cobertura Parcial Temporária suspende do que ela nunca teve poder de tocar.
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I Leitura de Apólice
O que a CPT suspende e o que ela não toca
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A lista do que pode ser suspenso é curta. A do que não pode é enorme.
A Cobertura Parcial Temporária suspende exatamente três categorias de atendimento, por até 24 meses, e somente quando ligadas à doença que você declarou por escrito na entrada. Fora dessas três, a cobertura vale desde o primeiro dia útil depois das carências normais.
As três categorias estão escritas em regulamento, sem margem para interpretação criativa do atendente: procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia, entre eles UTI e unidade coronariana, e procedimentos de alta complexidade, a sigla PAC que aparece no rol da agência reguladora.
Repare no que ficou de fora dessa lista. Consulta com especialista, exame de rotina, exame de imagem simples, fisioterapia, medicação de uso contínuo prescrita em consulta, pronto-socorro, internação clínica em leito comum: nada disso pode ser suspenso por Cobertura Parcial Temporária, nem quando o motivo do atendimento é a doença declarada.
Por isso a professora foi atendida e internada na crise hipertensiva sem discussão. Internação clínica em leito comum não é procedimento cirúrgico, não é leito de alta tecnologia e não está na lista de alta complexidade. O cateterismo com stent está.
O que a operadora pode e não pode suspender
Antes de aceitar uma negativa por doença preexistente, confira em qual das colunas o seu pedido cai:
• Pode ser suspenso: cirurgia, leito de alta tecnologia como UTI, e procedimento de alta complexidade listado no rol, sempre que ligado à doença declarada
• Nunca pode ser suspenso: consulta, exame simples, terapia, pronto-socorro, internação clínica em leito comum, e qualquer atendimento de doença diferente da declarada
• Nunca pode ser suspenso: urgência e emergência, que seguem as regras próprias de carência e não as da Cobertura Parcial Temporária
O prazo é de até 24 meses ininterruptos contados da assinatura, e corre sozinho, sem depender de você usar o plano. No vigésimo quinto mês a restrição cai por completo, sem pedido, protocolo ou renegociação.
A operadora tem outra obrigação que quase ninguém cobra na assinatura: oferecer, sem custo, um médico da rede para orientar o preenchimento da Declaração de Saúde. Médico de confiança seu também vale, com a despesa por sua conta.
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A Cobertura Parcial Temporária não é uma exclusão de doença. É uma suspensão com lista fechada, prazo fixo e vencimento automático no vigésimo quinto mês.
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A regra que segura tudo isso está numa lei de 1998, e o trecho mais útil dela é o que joga o ônus da prova para o lado da operadora.
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"É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário."
Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, artigo 11.
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Quem precisa provar que você sabia da doença é a operadora, não o contrário. E ela precisa provar dentro de um processo, com prazo e defesa, não numa ligação de call center avisando que o seu contrato foi cancelado.
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II Regra de Bolso
Declarar, agravar ou aceitar a espera
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Declarar a doença custa 24 meses de espera para cirurgia e alta complexidade ligadas a ela. Omitir custa o plano inteiro, em processo aberto na agência reguladora, com dinheiro pago pelo caminho. A conta não é próxima.
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Na entrada, o contrato oferece dois caminhos legais para quem tem doença diagnosticada. O primeiro é a Cobertura Parcial Temporária, que não mexe no valor da mensalidade e cobra o preço em tempo. O segundo é o agravo, um acréscimo no valor mensal que compra cobertura completa desde o começo.
O agravo é pouco oferecido no balcão. Ele existe, precisa ser proposto por escrito com o valor do acréscimo, e você pode pedir a proposta antes de assinar.
Quatro perguntas antes de marcar a Declaração de Saúde
1. Você tem diagnóstico registrado em prontuário, exame ou receita. Se tem, a doença é conhecida por você e a resposta honesta é sim. Sintoma vago sem diagnóstico não é doença preexistente, e não precisa ser adivinhado.
2. O procedimento que você imagina precisar é cirúrgico ou de alta complexidade. Se for consulta, exame ou tratamento contínuo, a Cobertura Parcial Temporária não vai atrapalhar, e o prazo de 24 meses vira detalhe burocrático.
3. Você consegue esperar dois anos. Se a cirurgia é previsível para o ano que vem, peça a proposta de agravo e compare o acréscimo mensal com o custo de pagar o procedimento do próprio bolso.
4. Alguém sugeriu marcar não. Peça a sugestão por escrito, por mensagem mesmo. Ninguém escreve. A responsabilidade pela declaração é sua e o nome no formulário também.
Existe um caminho intermediário que quase ninguém pede: declarar tudo, aceitar a Cobertura Parcial Temporária, e solicitar por escrito a lista nominal dos procedimentos que ficarão suspensos, com o código de cada um. A operadora tem que responder, e a lista costuma ser bem menor do que o medo sugere.
O tempo joga a seu favor de um jeito que a maioria não percebe. Se você já tem plano há mais de 24 meses e vai trocar de operadora dentro das regras de portabilidade de carências, a nova operadora não pode impor nova Cobertura Parcial Temporária pela mesma doença já cumprida no plano anterior.
A regra de bolso do dia cabe numa linha. Declare tudo que tem diagnóstico, peça a proposta de agravo por escrito, e trate os 24 meses como calendário, não como negativa: eles vencem sozinhos e a cobertura completa entra sem que você precise pedir.
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