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ED 011

O polegar vale 25% do capital, e a perícia dá a palavra final

A invalidez parcial paga pela tabela de percentuais anexa à apólice, e o laudo médico decide qual linha entra na conta.

Uma mão enfaixada apoiada na bancada de marcenaria, ao lado de um formulário de aviso de sinistro preenchido.

A mão enfaixada e o aviso de sinistro

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A serra de bancada levou a ponta do polegar direito num sábado de manhã, e o marceneiro de 41 anos saiu do pronto-socorro com a mão enfaixada e um número na cabeça: R$ 100.000, o capital de invalidez impresso na apólice de seguro de vida que a empresa paga para ele desde 2019.

O pagamento saiu em R$ 25.000.

A diferença de R$ 75.000 não é glosa, não é franquia e não é atraso de processo. Ela sai de uma tabela anexa às condições gerais, com uma linha para cada parte do corpo e um percentual do capital ao lado de cada linha.

A cobertura tem nome comprido e três letras no boleto: invalidez permanente total ou parcial por acidente, a IPA. As duas palavras do meio decidem quase tudo. Total significa capital cheio, e a apólice reserva a palavra para um punhado de situações extremas. Parcial significa uma fração dele, definida pela tabela.

O polegar direito, na tabela mais usada no mercado brasileiro, vale 25% do capital de invalidez. O indicador vale menos, o dedo mínimo vale menos ainda, e a perda de uma mão inteira sobe para 60%. O corpo virou uma escala de percentuais, e a escala já estava impressa no dia da contratação.

Antes de qualquer percentual entrar na conta, existe um filtro que costuma pegar o segurado de surpresa. O acidente precisa ter deixado sequela definitiva, e quem atesta isso é um médico indicado pela seguradora, com o tratamento encerrado e a lesão consolidada.

Enquanto o dedo está em recuperação, a apólice não paga invalidez nenhuma. O laudo só sai depois da alta, e é ele que aponta a linha da tabela, o grau da perda e o percentual que vai multiplicar o capital.

Há ainda a diferença entre perder o dedo e perder o uso do dedo. A tabela trata perda anatômica e perda funcional pela mesma régua, mas a perda parcial de movimento entra com uma fração do percentual, medida em grau de redução da função.

A leitura de hoje começa no anexo que quase ninguém abre, porque a apólice guarda o valor de cada dedo numa tabela separada do corpo do contrato, e o número que sai no sinistro nasce ali.

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I Leitura de Apólice

Onde mora a tabela que corta o capital

Veja em que página da apólice mora a tabela que transforma cada dedo num percentual do capital segurado.

A apólice de vida não tem um capital só. Ela tem um capital por cobertura, e a invalidez parcial ainda passa por uma segunda régua antes de virar depósito. O capital de morte é um número. O capital de IPA é outro. E o que sai na invalidez parcial é uma fração do segundo.

A tabela vive num anexo das condições gerais, com títulos que variam pouco: tabela para cálculo de indenização em caso de invalidez permanente, ou tabela de percentuais por membro. São duas colunas simples, uma lista de perdas e o percentual do capital ao lado de cada uma.

No padrão mais difundido do mercado, a mão dominante organiza a escala assim: polegar 25%, indicador 20%, médio 12%, anular 9% e mínimo 9%. A mão inteira sobe para 60%, o braço inteiro para 70%.

Fora das mãos, a escala segue a mesma lógica. Perda de um pé costuma aparecer em 50%, perda da visão de um olho em 30%, surdez completa de um ouvido em 20% e perda de um dos rins em 20%, sempre sobre o capital de invalidez.

O que a palavra permanente exige

Permanente não quer dizer grave. Quer dizer definitiva, sem prognóstico de recuperação com tratamento, e o momento de medir isso é depois da alta, com a lesão consolidada.

Um dedo engessado por noventa dias e recuperado no fim não gera indenização de invalidez, por mais que tenha doído e afastado do trabalho. O que a cobertura paga é sequela que ficou.

"Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados."

Código Civil brasileiro, Lei 10.406, 2002, artigo 757.

A expressão riscos predeterminados explica o anexo inteiro. A tabela existe justamente para transformar uma lesão em número antes de ela acontecer, e a seguradora precisa saber quanto vale cada linha para calcular o prêmio.

O capital impresso na apólice é o teto da cobertura, não o valor do sinistro. Na invalidez parcial, o valor nasce da multiplicação entre esse teto e uma linha da tabela.

Duas apólices podem trazer tabelas diferentes para o mesmo dedo. A referência de mercado saiu de norma da SUSEP, mas cada seguradora publica a sua no anexo, e a linha que vale é a impressa no seu contrato.

Existe ainda uma cobertura vizinha que confunde a leitura. A invalidez funcional permanente total por doença, a IFPD, paga capital cheio e só em situações de perda de existência independente, sem qualquer relação com a tabela de dedos.

II Regra de Bolso

Quatro perguntas antes de abrir o aviso

Antes de dar entrada no aviso, responda quatro perguntas com o contrato aberto na frente: qual é o capital de IPA, qual anexo traz a tabela, qual linha descreve a sua perda e se o tratamento já teve alta. As quatro cabem em vinte minutos de leitura.

A primeira mora na apólice individual ou no certificado do seguro em grupo. Nas apólices coletivas de empresa, o capital de invalidez costuma ser um múltiplo do salário, e não o mesmo valor do capital de morte.

A segunda depende de pedir o documento certo. Peça as condições gerais completas, com anexos, e não o resumo de uma página que a corretora manda por WhatsApp, porque o resumo nunca traz a tabela.

A terceira exige honestidade com a descrição. A tabela distingue perda total do dedo, perda de uma falange e perda de movimento, e cada uma dessas três entra com percentual diferente sobre a mesma linha.

A quarta é de calendário. O laudo de invalidez só sai com o tratamento encerrado, e abrir o aviso cedo demais costuma render um pedido de complementação em vez de uma recusa, com o processo parado esperando a alta.

Documento junto muda a velocidade da análise. Boletim de ocorrência ou comunicação de acidente de trabalho, prontuário do atendimento, relatório do médico que acompanhou o caso e exame de imagem formam o pacote que a seguradora costuma pedir.

Cinco linhas antes de assinar o aviso

1. O capital de invalidez. Confira o número da cobertura de IPA no certificado, e não o capital de morte, que quase sempre é maior e aparece primeiro.

2. O anexo da tabela. Localize a página com a lista de percentuais, marque a linha que descreve a sua perda e guarde essa página em separado.

3. A cláusula de perícia. Ela diz quem indica o médico, quem paga o exame e em quantos dias a seguradora precisa responder depois de receber a documentação completa.

4. A cobertura por doença. Confira se a apólice cobre invalidez por doença ou apenas por acidente, porque a maioria dos contratos de vida em grupo cobre só a segunda.

5. O prazo de aviso. O contrato fixa em quantos dias o sinistro deve ser comunicado, e o atraso na comunicação pede justificativa por escrito.

Discordar do laudo não encerra o assunto. As condições gerais preveem junta médica, com um profissional indicado por cada lado e um terceiro escolhido pelos dois, e a divergência de percentual é exatamente o caso que essa cláusula existe para resolver.

O custo da junta costuma ser dividido, com cada lado pagando o seu médico e a metade do desempate. Vale a conta quando a diferença entre dois percentuais da tabela passa de alguns milhares de reais.

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III Placar do Sinistro

Três laudos, três percentuais

Laudo 1. Marceneiro, capital de IPA de R$ 100.000, amputação total do polegar direito confirmada depois da alta. A tabela aponta 25% para a perda total do polegar da mão dominante, e o pagamento saiu em R$ 25.000, com o capital de morte intacto.

Laudo 2. Mesma apólice, mesmo acidente, perda de apenas uma falange do polegar. A tabela paga a metade do percentual do dedo nesse caso, 12,5% do capital, e o depósito fechou em R$ 12.500 sobre o mesmo capital de R$ 100.000.

Laudo 3. Mesma apólice, dedo preservado, com rigidez que reduziu em 50% o movimento do polegar. A perícia mediu perda funcional parcial, aplicou metade dos 25% e chegou aos mesmos 12,5%, com laudo de fisioterapia anexado ao processo.

Os três casos partem do mesmo dedo e do mesmo contrato. O que separa R$ 25.000 de R$ 12.500 é uma linha de laudo sobre o grau da perda, escrita por um médico que examina a mão uma única vez.

A perícia por vídeo virou comum em sinistro de menor valor, com fotos e relatório do médico assistente no lugar do exame presencial. A qualidade da documentação enviada passa a valer tanto quanto a lesão em si.

Quem trabalha com as mãos tem um agravante que a tabela não enxerga. O percentual é o mesmo para o marceneiro e para o gerente de banco, porque a cobertura mede a perda anatômica ou funcional, e não a perda de renda de quem sofreu o acidente.

O que fazer nas duas semanas seguintes ao acidente

1. No dia do atendimento: guarde o prontuário, o boletim de ocorrência e as fotos da lesão com data, mesmo que a invalidez ainda não seja certa.

2. Na primeira semana: comunique o sinistro à seguradora dentro do prazo do contrato, ainda que o tratamento esteja em curso, e registre o número do processo.

3. Antes da perícia: peça ao médico assistente um relatório que descreva a perda em termos da tabela, com o grau de redução funcional em percentual.

4. No dia do laudo: peça cópia do parecer da seguradora com a linha da tabela e o percentual aplicado, por escrito, e confira contra o anexo da sua apólice.

5. Se o percentual vier abaixo do esperado: acione a cláusula de junta médica dentro do prazo indicado na resposta, com o relatório do seu médico em mãos.

A tabela não negocia e o capital não muda. O que ainda se move depois do acidente é a descrição da lesão que chega ao analista.

Levantar o anexo com os percentuais antes de precisar dele leva quinze minutos, e é o que separa aceitar um laudo de contestar um laudo.

"Se o seu polegar parasse de dobrar amanhã, você saberia dizer quanto a sua apólice pagaria?"