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29% escolheram Plano Odontológico. Aqui está.
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O aparelho que o plano odontológico não paga
Canal, restauração e extração estão na lista da ANS. Aparelho e clareamento saem por tabela particular, na mesma clínica.
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O aparelho fica fora do rol da ANS
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A frase de quem chega confiante à clínica costuma ser esta: "Tenho plano odontológico, então o aparelho da minha filha sai de graça." Não sai. O plano cobre a lista mínima que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (a ANS, que regula planos de saúde e odontológicos no Brasil) obriga, e o aparelho ortodôntico fica fora dela na maioria dos contratos.
A mãe descobre na segunda consulta. A dentista credenciada examina, pede a radiografia panorâmica (a imagem que mostra a arcada inteira numa chapa só), e o plano paga a radiografia. Depois vem o orçamento do aparelho fixo: instalação, manutenção mensal por dois anos, contenção no final. Nenhuma linha dele passa pelo plano.
A clínica continua credenciada, a recepcionista continua pedindo a carteirinha, e a cobrança sai numa tabela particular da própria clínica. Às vezes com desconto para quem é cliente do plano, às vezes sem desconto algum.
A confusão nasce na propaganda. O folheto fala em "cobertura completa" e "rede com milhares de dentistas", e a família entende que tudo o que a dentista fizer entra. O contrato diz outra frase: cobre os procedimentos do rol da ANS (a lista oficial de atendimentos que todo plano da segmentação odontológica precisa pagar).
Canal entra. Restauração da cárie entra. Extração do siso, feita no consultório com anestesia local, entra. Limpeza, aplicação de flúor e consulta de urgência também. Com mensalidade na faixa de R$ 30 a R$ 60 por pessoa, o plano resolve a maior parte do que acontece com um dente comum.
O aparelho e o clareamento pertencem a outra categoria. O primeiro corrige posição de dente e mordida; o segundo muda a cor do esmalte por estética. A lei que criou o rol odontológico listou prevenção, restauração, tratamento de canal e cirurgia pequena, e deixou essas duas frentes para contratação à parte.
Ler a lista antes da consulta evita dois sustos: pagar do bolso um procedimento que o plano deveria cobrir, e contar com o plano para um tratamento que ele nunca prometeu.
A seção I abre o contrato e mostra o que a lei manda cobrir.
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I Leitura de Apólice
A lista que a lei manda o plano cobrir
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O plano odontológico paga o que está no rol da ANS: consulta, radiografia, limpeza, restauração, canal e extração no consultório; o resto depende de cláusula extra.
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O plano odontológico é uma segmentação própria dentro da saúde suplementar. Ele pode ser vendido sozinho, sem plano médico, e por esse motivo custa bem menos. A Lei 9.656, de 1998, a lei dos planos de saúde, definiu no artigo 12 o piso que esse tipo de contrato precisa respeitar.
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"Quando incluir atendimento odontológico: a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; c) cobertura de cirurgias orais menores."
Lei 9.656, artigo 12, inciso IV, 1998.
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Três palavras técnicas carregam a regra. Dentística é o ramo que trata a cárie e restaura o dente com resina. Endodontia é o tratamento de canal, a limpeza da polpa (o tecido vivo dentro do dente) quando ela inflama ou morre por infecção. Cirurgia oral menor é a feita no consultório, com anestesia local, como a extração de siso incluso.
O que o rol detalha
A ANS atualiza a lista por resolução normativa. Nela aparecem, entre outros, a consulta inicial, a radiografia periapical (a chapa pequena que mostra um ou dois dentes da coroa à raiz), a profilaxia (limpeza com remoção de placa e tártaro), a aplicação de flúor e o tratamento de gengiva inflamada.
Também entram a restauração em resina, o canal de dente com uma, duas ou três raízes, a extração simples e a de dente incluso, e o atendimento de urgência para dor, sangramento ou trauma. Algumas próteses simples, como a coroa provisória, constam na lista; a prótese definitiva sobre implante e o próprio implante ficam de fora.
O que fica fora pelo contrato
Aparelho ortodôntico, fixo ou móvel, não integra o rol. Operadoras vendem a ortodontia como plano de categoria superior, com mensalidade maior e carência própria, e o contrato básico costuma listá-la entre as exclusões.
Clareamento dental, faceta de porcelana e lente de contato dental (a lâmina fina colada na frente do dente para mudar cor e formato) entram na categoria estética. Nenhuma lei obriga o plano a pagar por eles.
A carência também conta. A mesma Lei 9.656 limita a espera a 24 horas para urgência e a 180 dias para os demais procedimentos. Muitos planos odontológicos cobram carência menor, ou nenhuma, para consulta e limpeza, e o contrato informa o prazo por procedimento.
Quem contratou pela empresa, num plano coletivo, recebe igual rol mínimo. O que muda são os adicionais que o empregador escolheu incluir, como ortodontia ou prótese ampliada.
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II Regra de Bolso
Como pedir o orçamento sem pagar o que o plano deve
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Na avaliação, peça à clínica o orçamento dividido em duas colunas: o que vai pelo plano e o que sai pela tabela particular.
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A clínica credenciada atende pelos dois caminhos no mesmo dia. O dentista examina, lança no sistema da operadora o que é coberto e oferece o restante com preço de consultório. Quando o paciente não pergunta, tudo chega numa folha só, com um total que mistura as duas fontes.
O passo a passo
Na consulta de avaliação, faça cinco pedidos:
1. Peça o plano de tratamento por escrito, dente a dente, trazendo a denominação técnica de cada procedimento e o código usado pela operadora.
2. Pergunte, item por item, qual vai pela guia do plano (a autorização eletrônica que a clínica envia à operadora) e qual será cobrado à parte.
3. Compare os itens cobrados à parte com o rol no site da ANS ou no aplicativo da operadora, que mostra a cobertura por beneficiário.
4. Se um procedimento do rol aparecer na coluna particular, peça à clínica que envie a guia; se ela recusar, ligue para a central da operadora e registre o protocolo.
5. Guarde os recibos de tudo que pagou por fora; eles provam o gasto numa eventual reclamação e entram como despesa médica dedutível na declaração do Imposto de Renda.
Onde a troca acontece
A troca mais comum envolve a restauração. O rol cobre a resina da cor do dente, e a clínica às vezes oferece uma restauração em cerâmica feita em laboratório, mais durável e mais cara. A cerâmica pode valer a pena, mas é escolha do paciente, e só ela deve sair da tabela particular.
Outra troca aparece no canal. O tratamento endodôntico é coberto; a coroa que protege o dente depois pode ou não estar no contrato. Pergunte antes do canal quem paga a coroa, para o dente não ficar meses com restauração provisória esperando dinheiro.
Quando a clínica cobra o que o plano cobre
Clínica credenciada não pode cobrar do paciente um procedimento coberto que ela aceitou fazer pela rede. A cobrança dupla, ou a exigência de "complemento" por um item do rol, é motivo de reclamação.
O primeiro canal é a ouvidoria da operadora, que tem prazo para responder. Sem solução, a reclamação vai ao site da ANS pelo serviço de Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP, que obriga a operadora a responder em prazo curto. Consumidor.gov.br e Procon também recebem o caso.
Se o valor pago indevidamente for pequeno, o juizado especial cível resolve a devolução sem advogado nas causas de até 20 salários mínimos.
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