In partnership with

ED 066

As 12 horas de pronto-socorro do plano em carência

Com 24 horas de contrato o plano já atende a emergência, mas a regra de 1998 encerra a cobertura em 12 horas e deixa a internação sem pagador.

Maca vazia no corredor do pronto-socorro à noite.

O relógio do pronto-socorro em carência

▼

O erro cabe numa frase: “Já tenho plano, então o hospital me interna.” Marcelo Tavares Brandão, comerciante de 52 anos em Joinville, disse a frase à esposa no carro, a caminho do pronto-socorro, com a dor no peito descendo pelo braço esquerdo.

O caso é ilustrativo e segue um roteiro frequente nos hospitais particulares. Marcelo tinha assinado um plano hospitalar individual 40 dias antes, depois de anos pagando consulta avulsa. A mensalidade era de R$ 890, e o contrato listava as carências: 24 horas para urgência e emergência, 180 dias para internação eletiva e cirurgia.

Ele chegou ao hospital às 2h10 da madrugada. O eletrocardiograma mostrou infarto, e a equipe agiu rápido: medicação na veia, exames de sangue, monitor cardíaco, observação no leito do pronto-socorro. O plano autorizou tudo pela carteirinha, sem cobrar nada na recepção.

Às 14h10, doze horas depois da entrada, a recepção chamou a esposa, Luciana. O cardiologista indicava cateterismo (o exame que passa um tubo fino pela artéria até o coração) e internação na unidade coronariana. O plano tinha negado as duas.

O motivo veio por escrito, numa folha com o carimbo da operadora: “atendimento em período de carência limitado às primeiras 12 horas, conforme Resolução CONSU 13”. Dali em diante, cada procedimento seria particular.

O hospital apresentou um orçamento de R$ 48.000 para o cateterismo, a angioplastia (a desobstrução da artéria com um balão e uma pequena mola chamada stent) e cinco dias de internação. A alternativa era esperar vaga num hospital do Sistema Único de Saúde, o SUS.

Luciana tinha lido as 24 horas no folheto de venda. A linha das 12 horas estava nas condições gerais, num anexo que ninguém da família tinha aberto.

Logo abaixo, a resolução de 1998 lida linha por linha, a regra para agir dentro do pronto-socorro antes da 12ª hora e o placar de três emergências atendidas em plena carência.

Continue lendo ↓

Quem banca a edição de hoje

285 Free Prompts to Save Time

Your inbox isn't the problem. Neither are your meetings. It's the hours you spend on work AI could do in minutes.

285 copy-paste prompts: built for email, meetings, admin, and delegation. Each one has a clear role, a specific task, and a defined output.

No setup. No prompt engineering. Just copy, paste, and get your time back. Free when you subscribe to Mindstream.

Get The Free Guide

Patrocinadores mantêm a edição gratuita

I Leitura de Apólice

A resolução das 12 horas

Na carência comum, o plano de saúde cobre urgência e emergência a partir de 24 horas de contrato, mas só pelas primeiras 12 horas de pronto-socorro; a internação segue a carência própria.

A carência é o prazo entre a assinatura e o direito de usar cada cobertura. A Lei 9.656, de 1998, a Lei dos Planos de Saúde, fixa no artigo 12 os tetos: até 300 dias para parto, até 180 dias para os demais casos e no máximo 24 horas para urgência e emergência.

A mesma lei separa as duas palavras no artigo 35-C. Emergência é o caso com risco imediato de morte ou de lesão sem volta, atestado pelo médico. Urgência é o caso causado por acidente pessoal ou por complicação na gravidez.

O texto da CONSU 13

O limite de horas não está na lei. Ele veio da Resolução CONSU 13, de novembro de 1998, assinada pelo Conselho de Saúde Suplementar (o colegiado do governo federal que regulava os planos antes da criação da ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Para o plano hospitalar em carência, o texto da resolução diz:

“O plano hospitalar deverá garantir o atendimento de urgência e emergência limitado até as primeiras 12 (doze) horas, ou até que ocorra a necessidade de internação.”

Conselho de Saúde Suplementar, Resolução CONSU 13, artigo 3º, 1998.

Os dois relógios do contrato

O contrato de Marcelo corria com dois relógios. O da emergência zerou com 24 horas de assinatura. O da internação só zeraria com 180 dias, e ele estava no 40º.

A resolução encerra o atendimento pelo que acontecer primeiro: a 12ª hora ou o pedido de internação. Se o médico decide internar na terceira hora, a cobertura para ali, mesmo com nove horas sobrando no relógio.

O plano só ambulatorial (o que cobre consulta e exame, sem leito) segue o mesmo limite de 12 horas, com um agravante: ele nunca cobre internação, nem depois de vencida a carência. Quando o caso pede leito, a cobertura termina na hora em que o médico pede a vaga.

O que a operadora ainda deve

Depois do limite, a operadora não some. A mesma CONSU 13 obriga a empresa a pagar a remoção do paciente, em ambulância equipada, para uma unidade do SUS que tenha condição de continuar o tratamento.

Se o paciente ou a família recusam a transferência e escolhem ficar no hospital particular, a resolução tira a responsabilidade financeira da operadora. A partir da assinatura dessa escolha, a despesa passa para o paciente.

II Regra de Bolso

Aja antes da 12ª hora

Dentro da carência, peça a negativa por escrito, cobre a remoção e procure apoio jurídico enquanto o paciente ainda está no pronto-socorro; depois da alta, o orçamento particular já virou dívida.

A regra da CONSU 13 sofre contestação na Justiça desde o primeiro ano. O Superior Tribunal de Justiça, o STJ, aprovou em 2017 uma súmula (o resumo oficial do entendimento repetido do tribunal) sobre o prazo da emergência:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Superior Tribunal de Justiça, Súmula 597, 2017.

O que a súmula resolve

A súmula trata da carência de 24 horas. Ela não revogou a resolução, e as operadoras seguem aplicando o limite de 12 horas na porta do hospital.

Nos tribunais estaduais, decisões frequentes mandam a operadora pagar a internação de emergência quando há risco de vida comprovado pelo médico. Cada caso depende de juiz, de laudo e de pedido feito a tempo.

O papel que decide o processo

O documento central é o relatório médico. Ele precisa trazer o diagnóstico com o CID (a Classificação Internacional de Doenças, o código do diagnóstico), a palavra “emergência” e a indicação de que a internação não pode esperar.

A negativa também precisa sair por escrito. A Resolução Normativa 395 da ANS, de 2016, obriga a operadora a informar o motivo da recusa por escrito quando o beneficiário pede, num prazo de até 24 horas.

Os 5 passos dentro do pronto-socorro

1. Peça à operadora a negativa por escrito, com o número do protocolo de atendimento.

2. Peça ao médico o relatório com CID, a palavra “emergência” e o risco de esperar.

3. Pergunte por escrito à operadora para qual hospital do SUS ela fará a remoção.

4. Leve os três papéis à Defensoria Pública ou a um advogado e peça liminar (a ordem urgente do juiz, dada antes do fim do processo).

5. Registre reclamação na ANS pelo telefone 0800 701 9656, com o protocolo em mãos.

Luciana assinou o termo de responsabilidade financeira na 13ª hora, sem relatório médico e sem a negativa escrita. Os dois papéis teriam sustentado o pedido de liminar ainda com Marcelo no leito.

Quem banca a edição de hoje

How 2M+ Professionals Stay Ahead on AI

What’s the secret to staying ahead of the curve in the world of AI? Information.

Luckily, you can join 2,000,000+ early adopters reading The Rundown AI — the free newsletter that makes you smarter on AI with just a 5-minute read per day.

Sign up to start learning.

Patrocinadores mantêm a edição gratuita

III Placar do Sinistro

Três madrugadas no pronto-socorro

Os três casos abaixo são composições montadas sobre situações frequentes nos planos de saúde. Os valores são ilustrativos e seguem a carência padrão de 180 dias para internação.

Caso A. Marcelo Tavares Brandão, de Joinville, teve infarto no 40º dia de contrato. O plano pagou as 12 horas de pronto-socorro, e a família assinou o termo para ficar no hospital particular. A conta final da internação chegou a R$ 48.000.

Caso B. Renata Dias Faria, professora de Londrina, quebrou o tornozelo numa queda de bicicleta no 15º dia de contrato. O pronto-socorro fez raio-X, imobilização e medicação em quatro horas, e o plano pagou tudo: R$ 3.200.

Caso C. Otávio Seixas Prado, aposentado de Natal, teve um AVC (acidente vascular cerebral, o entupimento ou rompimento de um vaso no cérebro) no 60º dia de contrato. O filho pediu o relatório médico e a negativa por escrito antes da 12ª hora.

O que o placar mostra

Renata saiu antes do limite e sem internação. O atendimento coube inteiro nas 12 horas, e a carência nem apareceu no extrato.

O filho de Otávio levou os papéis ao plantão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte na mesma noite. A liminar saiu em 16 horas e mandou a operadora pagar a internação, que durou nove dias e custou R$ 61.000 ao plano.

Marcelo pagou R$ 48.000 parcelados em 24 vezes. A família entrou com ação depois da alta e pediu o reembolso. O processo seguia sem sentença quando o caso foi montado, e o desfecho dele ninguém sabe ainda: sem liminar, o juiz decide no ritmo comum.

Os três tinham o mesmo tipo de plano e a mesma carência de 180 dias. O resultado mudou pelo relógio e pelo papel: quem saiu antes da 12ª hora não pagou, quem documentou a emergência a tempo transferiu a despesa para o plano.

Na carência comum, o plano paga 12 horas de pronto-socorro; a internação de emergência só chega ao plano com relatório médico, negativa escrita e pedido feito antes da alta.

“Se a emergência chegasse hoje à noite, você saberia em que dia de carência o seu contrato está?”

Confira no contrato do plano antes de precisar:

1. Data de assinatura, para contar as 24 horas.

2. Prazo de carência para internação, em dias.

3. Telefone da operadora para pedir negativa escrita.