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ED 017

Acidentes pessoais paga o acaso, não a doença

A apólice de acidentes pessoais só paga evento externo e súbito, então infarto e câncer ficam fora, e cobrir as duas causas exige um vida.

Apólice de seguro aberta na página dos riscos excluídos, com um marcador de texto ao lado.

A apólice aberta nos riscos excluídos

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Um trabalhador de 52 anos manteve por nove anos uma apólice de acidentes pessoais contratada no balcão do banco. Prêmio baixo, capital de 200 mil, boleto pago sem falha. Ele lia a palavra seguro no extrato e entendia proteção completa contra imprevisto.

Quando um infarto o afastou do trabalho por seis meses, a família acionou a cobertura de invalidez. A seguradora respondeu em duas semanas com uma negativa, e a negativa girava em torno de uma única palavra escrita no contrato: acidente.

O aviso não falava em fraude, prêmio atrasado ou documento faltando. Falava em causa. Infarto é evento que nasce dentro do corpo, e a apólice de acidentes pessoais só responde por evento que vem de fora dele.

A confusão nasce da prateleira. Seguro de acidentes pessoais e seguro de vida aparecem lado a lado na mesma proposta, com coberturas de nomes parecidos, capitais idênticos e uma diferença de preço que parece promoção.

Não é promoção, é escopo. No acidentes pessoais a porta de entrada do sinistro é estreita e tem quatro fechaduras: o evento precisa ser externo, súbito, involuntário e violento. Faltando uma delas, a apólice não abre, por mais grave que seja o quadro clínico.

No seguro de vida a porta é larga. Ele aceita causa natural e causa acidental, cobre doença como origem do sinistro e por isso custa mais, exige declaração de saúde e costuma trazer prazo de carência escrito no contrato.

A diferença de preço entre as duas apólices tem nome técnico. Ela é o valor do risco de doença, que uma companhia assume e a outra recusa, e quem compra o mais barato está comprando um contrato com metade das causas cobertas.

A leitura de hoje começa na definição técnica de acidente pessoal, porque é numa frase de norma da SUSEP que moram as quatro palavras usadas pela seguradora para pagar ou para negar.

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I Leitura de Apólice

As quatro palavras que abrem a apólice

Veja o que a definição técnica de acidente pessoal decide quando o pedido de pagamento chega à seguradora.

Acidente pessoal não é sinônimo de infelicidade repentina: é um conceito fechado por norma, e a seguradora confere as quatro características antes de liberar qualquer valor. Falhou uma, o pedido cai.

A definição está na regulamentação da SUSEP e se repete quase literalmente nas condições gerais de toda apólice de AP vendida no país. Vale a pena ler devagar, porque cada adjetivo ali é um filtro.

"Evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, tenha como consequência a invalidez permanente ou a necessidade de tratamento médico."

Superintendência de Seguros Privados, Circular SUSEP 302, de 19 de setembro de 2005, artigo 20.

O que cada adjetivo elimina

Os quatro filtros funcionam em série, e cada um recorta um tipo de sinistro:

• Externo: a causa vem de fora do corpo, não de dentro dele

• Súbito: acontece num instante, sem evolução ao longo de meses

• Involuntário: sem intenção de quem sofreu o evento

• Violento: há força física envolvida, não desgaste gradual

Repare no que sobra depois desse funil. Queda de escada, colisão de trânsito, choque elétrico, queimadura, corte com máquina, afogamento e picada de animal peçonhento entram sem discussão.

E repare no que não passa. Infarto, acidente vascular cerebral, câncer, doença degenerativa da coluna, lesão por esforço repetitivo e complicação de cirurgia eletiva são eventos internos ou graduais, e por isso ficam fora do escopo do contrato.

A apólice de acidentes pessoais não pergunta se o problema foi grave. Ela pergunta se a causa veio de fora do corpo e num instante só.

A expressão mais dura da definição é a que quase ninguém percebe na primeira leitura. Independentemente de toda e qualquer outra causa significa que o acidente precisa ser a origem única, e não um gatilho somado a uma condição prévia.

É onde nasce o litígio mais comum do ramo. Alguém tem um mal súbito ao volante e bate o carro, e a discussão passa a ser se a lesão veio da colisão ou do quadro clínico que provocou a colisão.

E existe uma exclusão que surpreende quem pratica esporte. Lesão sofrida em atividade de risco não declarada na proposta, como escalada, mergulho autônomo, paraquedismo e competição de moto, costuma ficar de fora até quando a causa foi claramente externa e violenta.

II Regra de Bolso

Quando o AP basta e quando ele não basta

Acidentes pessoais é um contrato bom para o que se propõe, e o problema aparece quando ele é vendido no lugar de um seguro de vida, e não junto com um. A escolha começa na pergunta sobre quem depende da sua renda.

Antes da conta, vale separar as três coberturas que aparecem numa apólice de AP e que o comprador costuma somar de cabeça: invalidez permanente total ou parcial por acidente, despesas médicas hospitalares e odontológicas, e diária por internação.

A invalidez parcial é a que gera mais frustração no pagamento. Ela não paga o capital cheio: paga um percentual fixado numa tabela do contrato, que atribui valores diferentes para perda de função de mão, pé, visão e audição.

O seguro de vida trabalha com outra lógica. Ele cobre a causa natural, aceita doença como origem, admite antecipação do capital em caso de doença grave prevista em cláusula e permite a contratação de invalidez por qualquer causa, não só por acidente.

"No seguro de vida para o caso de morte, é lícito estipular-se um prazo de carência, durante o qual o segurador não responde pela ocorrência do sinistro."

Código Civil brasileiro, Lei 10.406 de 10 de janeiro de 2002, artigo 797.

A carência é o preço de entrada da porta larga. Ela costuma valer para causa natural nos primeiros meses de vigência, enquanto a cobertura de causa acidental normalmente começa a valer desde o primeiro dia, o que dá ao AP uma vantagem real de velocidade.

Cinco perguntas antes de escolher a apólice

1. Quem perde renda se você parar amanhã. Se ninguém depende do seu salário, o AP resolve boa parte do risco. Se alguém depende, ele cobre metade das causas possíveis.

2. Qual a sua exposição diária a risco físico. Moto, obra, viagem constante e trabalho com máquina empurram o valor do AP para cima na sua lista de prioridades.

3. Existe histórico de doença na família. Histórico relevante aumenta o peso da cobertura de causa natural e desloca a decisão para o seguro de vida, mesmo com prêmio maior.

4. Você já tem alguma apólice pelo empregador. Seguro coletivo costuma ser de AP ou de vida com capital baixo, e cessa quando o vínculo acaba, o que deixa um vão exatamente na fase de transição.

5. Qual valor cabe no orçamento por mês. O caminho mais usado é contratar o vida com capital compatível com a renda e adicionar o AP como cobertura complementar, e não como substituto.

A regra de bolso do dia cabe em duas linhas. Acidentes pessoais protege o acaso, seguro de vida protege a renda de quem depende de você, e só o segundo cobre as duas causas possíveis do sinistro.

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III Placar do Sinistro

Três sinistros, três respostas da seguradora

Sinistro 1. Queda de andaime em obra, fratura exposta e perda parcial de função da mão direita. Causa externa, súbita, involuntária e violenta. O AP paga o percentual de invalidez parcial previsto na tabela do contrato e cobre as despesas médicas.

Sinistro 2. Infarto durante o expediente, com afastamento longo e sequela cardíaca. Causa interna e de evolução clínica. O AP nega o pedido por falta de enquadramento, e um seguro de vida com cobertura de invalidez por qualquer causa responderia.

Sinistro 3. Lesão por esforço repetitivo no punho após anos de trabalho digitando. Causa gradual, sem evento com data caracterizada. O AP nega, e nem toda apólice de vida cobre, porque a maioria exige invalidez total e permanente para pagar.

Os três segurados pagaram prêmio em dia e tinham documento em ordem. O que separou as respostas foi a natureza da causa, não a gravidade da consequência nem o tempo de contrato.

A distância entre as apólices também aparece no preço. Para um homem de 40 anos, sem agravante de saúde, com capital de 200 mil, a ordem de grandeza do prêmio mensal fica assim no mercado brasileiro:

• Acidentes pessoais, capital de R$ 200 mil: R$ 15 a R$ 30

• Vida individual, capital de R$ 200 mil: R$ 90 a R$ 180

• Diferença anual entre as duas: R$ 900 a R$ 1.800

• Carência típica para causa natural: 90 a 180 dias

O contrato de seguro tem uma frase de origem que ajuda a organizar a escolha, porque deixa explícito que a companhia garante riscos determinados e nomeados, e não a infelicidade em geral.

"Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados."

Código Civil brasileiro, Lei 10.406 de 10 de janeiro de 2002, artigo 757.

Risco predeterminado é a expressão que muda a conversa. A seguradora não avalia se você merece receber, ela confere se o que aconteceu está na lista que ela concordou em garantir quando emitiu a apólice.

O que fazer com a sua apólice nesta semana

1. Hoje: localize a apólice e leia o nome do produto na primeira página, para saber se você tem acidentes pessoais, vida ou os dois em contratos separados.

2. Amanhã: abra a seção de riscos excluídos e a tabela de invalidez parcial, e anote qual percentual do capital cada perda de função gera.

3. Até quinta: confira se existe cobertura de invalidez por qualquer causa, e não apenas por acidente, porque é ela que responde por doença.

4. Até sexta: peça à seguradora, por escrito, a cotação de um vida com o mesmo capital, para comparar prêmio, carência e coberturas lado a lado.

5. Ao decidir: some as duas apólices em vez de trocar uma pela outra, se o orçamento permitir, porque a cobertura acidental costuma valer desde o primeiro dia.

Vale ainda checar a data de aniversário do contrato. Prêmio de seguro de pessoas sobe por faixa etária, e a faixa muda em degraus, o que torna a contratação mais barata quanto antes ela acontece.

Acidentes pessoais e seguro de vida não competem pelo mesmo lugar: um cobre a causa que vem de fora, o outro cobre as duas causas, e quem contrata só o primeiro está protegido contra metade do que pode acontecer.

"Se você abrisse a sua apólice agora, encontraria cobertura para invalidez por qualquer causa, ou apenas para invalidez por acidente?"